Urteil
Krankenversicherung - Anspruch auf Versorgung mit einem schwenkbaren Autositz - Behinderungsausgleich - Grundbedürfnis - Basisausgleich - Mobilität - Erforderlichkeit - Wirtschaftlichkeit

Die Beteiligten streiten über die Versorgung des Klägers mit einem Autosicherheitssitz mit Hebe-, Senk- und Drehmechanik.

Der 1987 geborene Kläger ist bei der Beklagten familienversichert und leidet unter anderem unter Infantiler Zerebralparese mit spastischer Tetraparese und Symptomatischer Partialepilepsie. Er kann daher nicht in ein Fahrzeug einsteigen, sondern muss hineingehoben werden. Er kann nicht gehen und lediglich stehen, wenn er festgehalten wird. Auf Grund einer eingeschränkten Rumpfstabilität muss der Kläger während einer Autofahrt besonders fixiert werden. Er ist zu 100 % schwerbehindert. Ihm wurden die Merkzeichen G, aG, H, B erteilt.

Im Jahr 1999 hat die Beklagte den Kläger letztmalig mit einem Autositz (Kindersitz) ausgestattet. Am 10.03.2003 stellte der Kläger, vertreten durch seine Eltern, einen Antrag auf Ausstattung mit einem Rollstuhltransportplatz. Dabei wurde ein Kostenvoranschlag über 7.049,91 EUR eingereicht. Die Beklagte lehnte die Versorgung mit Bescheid vom 12.03.2003 mit der Begründung ab, die Nutzung eines Pkw falle in die Eigenverantwortung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dagegen legte der Kläger, vertreten durch seine Eltern, mit Datum vom 19.03.2003 Widerspruch ein, der mit dem Widerspruchsbescheid vom 27.05.2003 als unbegründet zurückgewiesen wurde. Gegen den Widerspruchsbescheid klagte der Kläger, vertreten durch seine Prozessbevollmächtigten, mit Datum vom 27.06.2003, Eingang bei Gericht am selben Tag.

Mit Schriftsatz vom 06.02.2004 und vom 14.10.2004 stellten die Prozessbevollmächtigten im Auftrag des Klägers den Antrag dahingehend um, dass nunmehr lediglich die Versorgung mit einem Autosicherheitssitz mit Hebe-, Senk- und Drehmechanik begehrt wird. Nach dem vorgelegten Voranschlag kostet ein solcher Sitz 5.777,19 EUR.

Der Kläger trägt vor, dieser Sitz sei nötig um zu medizinischen Behandlungen zu gelangen und um am gesellschaftlichen Leben teilnehmen zu können. Der Kindersitz sei zu klein und nicht mehr sicher. Die Mutter des Klägers könne ihn nicht mehr ins Auto heben. Die Versorgung mit einem neuen Autositz wäre schon auf Grund des Längenwachstums und zur besonderen Fixierung während der Fahrt nötig. Ein solcher Sitz ohne Hebe-, Senk- und Drehmechanik würde auch schon 3.326,88 EUR kosten.

Der Kläger fahre je einmal wöchentlich zur Ergotherapie und zur Logopädie sowie soweit möglich einmal wöchentlich zum Schwimmen. Mindest viermal im Jahr fahre er zum Sozialpädiatrischem Zentrum im Städtischen Krankenhaus D-N und einmal monatlich zur Hausärztin.


Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 12.03.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger mit einem Autosicherheitssitz mit Hebe-, Senk- und Drehmechanik auszustatten.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie vertritt die Ansicht, dass der Sitz nicht zur Erfüllung eines Grundbedürfnisses und damit zum Ausgleich einer Behinderung nötig sei. Nach der Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen schloss sich die Beklagte der Meinung an, dass der Sitz für den Kläger medizinisch notwendig sei. Das Autofahren gehöre jedoch nicht zu den Grundbedürfnissen, die die Krankenkasse im Rahmen des Behinderungsausgleichs mit Hilfsmitteln ermöglichen müsse. Auch die neuere Rechtsprechung des BSG ändere an dieser Einschätzung nichts, weil im vorliegenden Fall die Krankenbehandlung des Klägers nicht in dem Maße wie bei der Versicherten in dem Verfahren des BSG mit dem Az. - B 3 KR 19/03 R im Vordergrund stehe. Eine Intensivbehandlung sei nicht nötig.

In einem Gutachten vom 17.03.2004 kommt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) zu dem Ergebnis, dass mit dem bisherigen Kindersitz ein hinreichend sicherer Transport nicht mehr möglich und die Pflegeperson mit dem Transfer in und aus dem Pkw überfordert sei.

Den Beteiligten wurde mit gerichtlicher Verfügung vom 25.04.2005 (Bl. 156 d. A.) Gelegenheit gegeben, zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid Stellung zu nehmen. Einwände hiergegen wurden nicht erhoben. Das Gericht hat die Verwaltungsakte der Beklagten beigezogen und zum Gegenstand des Verfahrens gemacht. Hinsichtlich der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der beigezogenen Akte und der gerichtlichen Verfahrensakte mit den gewechselten Schriftsätzen nebst Anlagen - insbesondere auch auf die eingereichten medizinischen Unterlagen - Bezug genommen.

I. Das Gericht entscheidet über den Rechtsstreit gemäß § 105 SGG ohne mündliche Verhandlung und ohne Hinzuziehung ehrenamtlicher Richter, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten rechtlicher oder tatsächlicher Art aufweist und der Sachverhalt hinreichend geklärt ist.

Der zulässigen Klage ist in der geänderten Form stattzugeben, weil sie begründet ist.

1. Die Klage ist in der geänderten Form zu bescheiden, weil die Beklagte sich widerspruchslos auf den geänderten Antrag eingelassen hat, § 99 Abs. 1 Alt. 1, Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Im Übrigen hält das Gericht die Änderung auch für sachdienlich, § 99 Abs. 1 Alt. 2 SGG.

2. Der Kläger hat einen Anspruch nach § 33 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) auf die Versorgung mit einem Autosicherheitssitz mit Hebe-, Senk- und Drehmechanik. Nach dieser Norm haben Versicherte einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V durch Rechtsverordnung ausgeschlossen sind, vgl. dazu die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ( BSG), beispielsweise das Urteil vom 21.11.2002, Az. B 3 KR 8/02 R.

a) Der Autosicherheitssitz mit Hebe-, Senk- und Drehmechanik ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, sondern - einschließlich des Zubehörs - eine Sonderanfertigung, die nur für Kranke und Behinderte in Betracht kommen kann. Er ist auch nicht durch Rechtsverordnung ausgeschlossen; die Nichtaufzählung im Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V steht einer Bewilligung ebenfalls nicht entgegen.

b) Der Autosicherheitssitz mit Hebe-, Senk- und Drehmechanik ist für den Kläger erforderlich, um eine Behinderung auszugleichen. Dieser in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck eines von der gesetzlichen Krankenkasse zu leistenden Hilfsmittels bedeutet zwar nicht, dass nicht nur die Behinderung als solche, sondern auch sämtliche direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen wären. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinaus gehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel ist von der gesetzlichen Krankenversicherung daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG, vgl. BSG, a. a. O., m. w. N., gehören zu den Grundbedürfnisses des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Dazu zählt nach der neusten Rechtsprechung des BSG, Urteil vom 16.09.2004, Az. B 3 KR 19/03 R, aber auch das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen, weil die notwendige medizinische Versorgung grundlegende Voraussetzung ist, um die elementaren Bedürfnisse des täglichen Lebens befriedigen zu können.

Auf Grund der aufgeführten Erkrankungen ist der Kläger behindert. Diese Behinderungen schränken ihn in seiner Lebensbetätigung der allgemeinen Grundbedürfnisse ein. Er kann nicht gehen, nicht selbständig stehen, sich nicht selbständig oder auch nur mit einfacher Unterstützung in ein Fahrzeug setzen und nicht ohne spezielle Fixierungen mitfahren. Er kann auch nicht selbständig ein öffentliches Verkehrsmittel benutzen.

Das BSG hat in seinem Urteil vom 16.09.2004, Az. B 3 KR 19/03 R, unter Bezug auf vorherige Rechtsprechung des 8. Senats des BSG, festgestellt, dass ein schwenkbarer Autositz grundsätzlich als Hilfsmittel geeignet sein kann, weil er behinderungsbedingte Beeinträchtigungen eines Versicherten ausgleichen kann. Dies gelte sowohl für das Grundbedürfnis des Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums als auch für das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Es müsse in jedem Einzelfall gesondert festgestellt werden, ob ein Versicherter dieses Hilfsmittel zur Befriedigung seines körperlichen Freiraums trotz des Vorhandenseins von der Beklagten bereits zur Verfügung gestellter Leistungen tatsächlich benötige.

aa) Jedenfalls das zuletzt erwähnte Grundbedürfnis soll mit dem begehrten Hilfsmittel auch beim Kläger erfüllt werden. Wie auch die Beklagte nach der Vorlage des MDK-Gutachtens vom 17.03.2004 bestätigt, kann der Kläger nicht mehr mit ausreichender Sicherheit in dem 1999 zur Verfügung gestellten Kindersitz transportiert werden. Diesem Ziel dient die Versorgung mit dem neuen Sitz.

Dabei hat das BSG nicht - wie die Beklagte annimmt - den Grundsatz aufgestellt, dass Fahrten im Rahmen einer Intensivbehandlung nötig seien. Im Urteil vom 16.09.2004, Az. B 3 KR 15/04 R, hat das BSG in einem Fall, in welchem die Klägerin auswärtige Arzttermine bei ihrem Hausarzt alle vier bis sechs Wochen und bei ihrem Augenarzt zwei- bis dreimal im Jahr wahrnehmen musste, festgestellt, dass sich diese Klägerin nicht wesentlich von der Vielzahl anderer Versicherter unterscheide, die ebenfalls medizinische Untersuchungen in Anspruch nehmen. An späterer Stelle wurde bei der Frage nach dem Grundbedürfnis "Erschließen eines gewissen körperlichen Freiraums" die Notwendigkeit medizinischer Intensivbehandlung als Beispiel für ein besonderes qualitatives Moment genannt, welches zu einer Verpflichtung der Gesetzlichen Krankenversicherung führt, auch eine Bewegung über den Radius hinaus, den ein Gesunder üblicherweise zu Fuß zurück legt, zu ermöglichen. Das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen, wird in diesem Urteil gar nicht angesprochen. Dem Urteil vom 16.09.2004, Az. B 3 KR 19/03 R, kann das Erfordernis einer Intensivbehandlung nicht entnommen werden.
Aus einem Vergleich dieser beiden Urteile und der zugrundeliegenden Sachverhalte ist jedoch ersichtlich, dass das BSG verlangt, dass der Versicherte, der mit einem Hilfsmittel, welches Fahrten mit einem Pkw ermöglichen soll, Arztbesuche und Therapien über das normale Maß hinaus wahrzunehmen hat. Beim Kläger, der wöchentlich zweimal zur Therapie und monatlich mindestens einmal zum Arzt gefahren werden muss, ist diese Voraussetzung ersichtlich erfüllt. Für die genannten Fahrten kann er die ihm von der Beklagten zur Verfügung gestellten Hilfsmittel nicht nutzen bzw. - im Falle des 1999 beschafften Autositzes - nicht mit der nötigen Sicherheit. Schließlich kann es bei der Frage danach, ob ein von der Beklagten zu ermöglichendes Grundbedürfnis vorliegt, nicht darauf ankommen, ob das Hilfsmittel auch in anderen Situationen genutzt werden kann. Zwar hat das BSG in seinem Urteil vom 16.09.2004, Az. B 3 KR 19/03 R, betont, dass die dortige Versicherte als Wachkomapatientin den Schwenksitz nur noch für den Transport zu Ärzten oder zu Therapien benötige.
Die Formulierung des BSG, dass dies in dem zitierten Fall bei der Versicherten im Vordergrund gestanden habe, kann jedoch nicht in dem Sinne verstanden werden, dass dies als Tatbestandsmerkmal aufzufassen sei. Es wurde nur zur Abgrenzung zu früheren Urteilen in dieser Weise argumentiert, bei denen es aber nur darum ging, mit dem Hilfsmittel selbstständig größere Strecken als allein mittels des Rollstuhls zurückzulegen und damit den eigenen Aktionsradius zu erweitern. In diesen Fällen gab es kein Grundbedürfnis, zu dessen Befriedigung das Hilfsmittel eingesetzt werden sollte. Es kann keine Rolle spielen, ob das Hilfsmittel auch in anderen Situationen genutzt werden kann. Entweder muss die Beklagte der Klägerin ein Hilfsmittel zur Verfügung stellen, um das erwähnte Grundbedürfnis zu befriedigen, oder es liegt kein anerkanntes Grundbedürfnis vor. Das BSG hat jedoch betont, dass das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen, als Grundbedürfnis anzusehen ist. Dieses Grundbedürfnis muss vorliegend durch die Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel von der Beklagten ermöglicht werden. Sollten an Stelle der Befriedigung dieses Grundbedürfnisses andere Nutzungen im Vordergrund stehen, dann kann dies nur bei der Frage der Wirtschaftlichkeit des Hilfsmittels betrachtet werden. Dann wird eventuell das Hilfsmittel so selten zur Befriedigung des Grundbedürfnisses benutzt, dass es durch andere, im Verhältnis mehr wirtschaftliche, Maßnahmen ersetzt werden kann.

bb) Außerdem dient das Hilfsmittel der Erfüllung des Grundbedürfnisses "Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums". Dieses hat die Rechtsprechung nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den Möglichkeiten des Gesunden verstanden. So hat das BSG in seiner Entscheidung vom 08.06. 1994, Az. 3/1 RK 13/93 = SozR 3-2500 § 33 Nr 7, zwar die Bewegungsfreiheit als Grundbedürfnis bejaht, aber dabei nur auf diejenigen Entfernungen abgestellt, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. Später, im Urteil vom 16. 09.1999, Az. B 3 KR 8/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 31, hat das BSG das auf die Fähigkeit präzisiert, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Soweit die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen
worden ist, sind bisher immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden. So hat das BSG in seiner Entscheidung vom 16. 04.1998, Az. B 3 KR 9/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 27, zwar diejenigen Entfernungen als Maßstab genommen, die ein Jugendlicher mit dem Fahrrad zurücklegt; das Hilfsmittel ist aber nicht wegen dieser - rein quantitativen Erweiterung - sondern wegen der dadurch geförderten Integration des behinderten Klägers in seiner jugendlichen Entwicklungsphase zugesprochen worden. Ganz ähnlich war schon in der Entscheidung vom 2.08.1979,
Az. 11 RK 7/78 = SozR 2200 § 182b Nr 13, nicht die angesprochene "Fortbewegung auch in Orten außerhalb seines Wohnortes", sondern die Ermöglichung des Schulbesuchs der maßgebliche Gesichtspunkt gewesen.

Vorliegend benötigt der Kläger den Autositz nicht, um sich im Nahbereich seiner Wohnung bewegen zu können. Dazu hat ihn die Beklagte mit einem Rollstuhl ausreichend ausgestattet. Jedoch muss der Kläger regelmäßig, zumindest an zwei Tagen in der Woche, zu Therapien und zu Ärzten fahren und dadurch sich weiter von seiner Wohnung bewegen, als die Entfernung, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. Dies ist deutlich mehr, als ein Versicherter üblicherweise zu Ärzten oder zu Therapien fahren muss und ist daher ein zusätzliches - qualitatives - Merkmale, die die Gesetzliche Krankenversicherung zur Versorgung mit
einem schwenkbaren Autositzes zur Herstellung größerer und den Nahbereich überschreitenden Mobilität verpflichten kann, wie es vom BSG in ständiger Rechtsprechung, zu einem Schwenksitz ausdrücklich im Urteil vom 16.09.2004, Az. B 3 KR 15/04 R, gefordert wird.

c) Das begehrte Hilfsmittel war auch erforderlich in dem Sinne, dass kein kostengünstigeres und zumindest gleichgeeignetes Hilfsmittel zur Verfügung stand. Ein preisgünstigeres Modell ist nicht ersichtlich. Mit den von der Beklagten zur Verfügung gestellten Rollstühlen kann der Kläger nicht zu seinen Ärzten und zu den Therapien fahren. Das nunmehr begehrte Hilfsmittel ist auch preisgünstiger als der zunächst beantragte Rollstuhltransportplatz.

Die Versorgung allein mit einem neuen Autositz ohne Hebe-, Senk- und Drehmechanik ist nicht ausreichend, weil bei der jetzigen Größe und dem jetzigen Gewicht, im Schreiben von Dr. K vom 10.09.2004 wird das Gewicht des Klägers mit 42,5 kg angegeben, die Angabe der Mutter des Klägers glaubhaft erscheint, sie könne den Kläger nicht mehr ins Auto heben. Aber auch dem Vater des Klägers kann bei anzunehmender künftiger Gewichtszunahme des 16-jährigen Klägers nicht zugemutet werden, seinen Sohn weiter ins Auto zu heben. Dies wird durch die Einschätzung des erwähnten MDK-Gutachtens bestätigt.

Professionelle Krankentransporte stellen ebenfalls keine preiswertere Alternative dar. Aus den vorgelegten Voranschlägen ist ersichtlich, dass schon nach dem preisgünstigsten Angebot des Unternehmens K für jede Fahrt zur Ergo- bzw. zur Logopädie-Therapie 20 EUR zu bezahlen sind. Dies für sich führt bei jeweils wöchentlichen Fahrten jährlich zu einer Belastung von rund 2.000 EUR. Allein verglichen mit diesen Fahren amortisiert sich das zu verordnende Hilfsmittel nach drei Jahren, wobei von einer deutlich längeren Nutzungsdauer auszugehen ist.


II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG und folgt der Entscheidung in der Hauptsache.